同样买了医保,为什么别人报销比你多?

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很多人都买了社保,社保中的五险我们平常用得最多的就是医疗保险了。但在看病过程中,你可能经常会遇到这些问题:不都说医保可以报销,为什么我去医院看病还是要花自己社保卡里的钱?同样的病,为什么别人报销了一大部分,我只能报销小部分?

医保的基本情况

医保是社保的其中一种,属于全民性质的社会福利,主要用于去医院看病治疗、买药等医疗花费报销。根据参保人群的差别,医保主要分为三种类型:城镇职工医保、城乡居民医保、新农合。有的商业保险要求有社保才能买,其实就是有医保就行,比如没有单位,但参加了新农合的就算有社保。

上班族一般买的医保都是城镇职工医保,由个人和单位共同缴费,而城乡居民医保和新农合由个人和政府共同缴费。我们自己交的钱进入医保个人账户,可以用来看病、买药。刷医保卡上余额相当于自费;单位或者政府交的钱进了统筹账户,用于公费医疗和医保报销。需要注意的是,如果是城乡居民医保或新农合,不管是个人交的部分还是政府补贴部分,统一进入统筹账户。

为什么去医院看病刷自己的钱?

很多人在看病过程中都会有这种疑问:为什么我去医院看门诊,买药都不给报销,住院就能报销?是不是只有住院才能报销,门诊都是自费呢?因为医保报销设置了三道门槛,分别是起付线、报销范围和报销限额,了解一下以免吃亏哦!

起付线:符合报销的医疗超过这个额度才会赔付,等同于商业险说的免赔额。门诊和住院在报销路径是两条线,有各自的起付线设置。每个城市起付线都不一样,比如北京,门诊的起付线是1800元/年,住院的起付线是1300元/年。如果你门诊看病没花到1800元,不好意思,不能报。普通病看门诊能达到起付线的较少,而住院一般都能达到起付线,所以让我们错以为只有住院才能报销。

报销范围:只有在医保目录内的药品和治疗项目,才可以报销。一般医保目录分甲、乙两类药品/治疗项目,甲类100%可以报销,乙类有10%或者20%需要自费。不在医保目录内的称为丙类药品,完全自费。所以为什么同样的病别人报销多你报销少,也许别人都用的甲和乙药,而你大多用的丙类药。

报销限额:一个人一年最多只给报这些,超过部分不给报。每个城市报销限额都不一样,比如北京,门诊一年最多报销2万,住院最多报销30万。

生病了具体怎么报销?

报销金额=(报销范围内花费总额-起付线)x报销比例

我们举个例子,脑出血众筹了15万,后来家人发声明说医疗费够了。而他是买了社保的,社保可以报销一部分,具体报销多少我们来算算?在北京,假设住院花了15万, 甲类治疗项目花了7万,乙类花了5万(乙类自费20%),丙类花了3万,起付线1300元,住三级医院,报销比例为85%,则报销金额为:(7万+5万*80% – 1300)*85% = 92395元。即他可以报销92395,自己只需花费57605元,却众筹了15万,后面不说了……

这个报销的只是基本医疗,我们社保的医疗保险有基本医疗保险和大病医疗保险,如果参保人患大病产生高额医疗费用,基本医保报销后自费费用仍然过高,如超过参保所在省市的年度平均可支配收入,会启动大病保险报销。也就是说可以二次报销。比如北京大病保险报销起付线20226元,符合报销范围的报销60%。假设自费的57605符合大病保险报销的金额为3.5W,那还可以报销的费用为:(35000-20226)*60%=8864元,最终只需自费48741元。

如何操作可以报销更高?

提醒医生,尽量用医保可报销的药。从上面的报销案例可以看出,只有医保目录内的药品和治疗项目才可以报销,所以尽量让医生用医保目录内的药。

小病可以去社区医院看的话,尽量去社区医院。无论是职工医保还是居民医保,社区医院的起付线最低,报销比例最高;三级医院报销起付线最高,报销比例最低。所以小病尽量别去大医院,又排队,报销还少。

如果发生了住院转院的,必须按规定办手续。转诊一定要由医院出具转诊证明,再去医保中心备案,这样产生的医疗费用才是合规的。不合规的医疗费用会导致报销比例降低,甚至不能报销,所以一定要注意流程合规。

选择基本医疗保险定点医疗机构就医、住院。如果不是在基本医疗保险定点医疗机构就医、住院,费用是不能报销的,而且用药和诊疗项目必须符合当地医保要求和标准。

最后,要提醒大家的是医疗保险女性交够20-25年,男性交够25-30年(地区不同规定不同),退休了才能享受终身医保。医疗保险自停交之日起有3-6个月缓冲期(各地规定不尽相同),如果超过了这个期限,连续缴交年限要重新计算,中断期间不享受医疗报销等一切医保待遇。

社保中的医保是国家给大家的福利,让大家看得起病,但是自费的部分还是很高,又加上住院期间损失的工作收入,就算不因病致穷,也会导致家人生活水平降低。(文/我是李财师)

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